2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂应用领域 4 要点

汞-共左右转运细胞-2 依赖性剂（SGLT-2i）一种新型式的药质降糖抗生素，包括达格列净、恩格列净和坎格列净等，其之中达格列净和恩格列净不太可能在我国港交所。

而在 2017 英文版《我国 2 型式糖脏病防治简介》之中，SGLT-2i 不太可能被纳入降糖疗法抗生素。那么，对于 SGLT-2i，流行病学医生如何药尽其用？运用于极少哪些特别注意事项？

重在促进脏糖排泄

生理状态下，每日肾小球液左右 160～180 g ，随后在近端膀胱却是全然被重吸收终血液循环。重吸收由十二指肠之中的两类外周协作进行时。

外周一类是位处肾膀胱滤泡管腔膜的介导自体及早转运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是位处肾膀胱滤泡基侧膜的介导易化扩散转运细胞（GLUT），包括 GLUT1 与 GLUT2。其之中 90% 的重吸收由位处近端肾膀胱 S1 段的 SGLT-2 进行时，余下的 10% 由位处 S3 段的 SGLT-1 进行时。

SGLT-2i 的糖苷糖类通过与竞争性结合转运细胞，有效依赖性十二指肠近曲膀胱 SGLT-2 的活性，减低肾膀胱滤泡对的重吸收，提高脏之中的排泄，从而达到降高于体温的目的。

运用于时机

关于 SGLT-2i 的运用于时机，必须掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 型式糖脏病，单用或非典型式都可。

2017 英文版《我国 2 型式糖脏病防治简介》录用，在家庭方式打压基础上，二甲双萘单药疗法不达标时，即另加非典型式 SGLT-2i。后续疗法之中可与其他任何一种降糖抗生素非典型式（图 1）。

图 1 2017 英文版《我国 2 型式糖脏病防治简介》降糖疗法偏移

2018 英国糖脏病研究会（ADA）简介建议，二甲双萘不会低副作用时，另加包括 SGLT-2i 在内的其它药质降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 不能问题。

2. 分拆气管粥样硬化性心肌梗死传染病（ACVDS）者的应用

ADA 简介建议对于分拆气管粥样硬化性心肌梗死传染病（ACVDS）者，除了权衡家庭方式及二甲双萘疗法，在接下来的疗法之中确实权衡非典型式能减低主要不良心肌梗死传染病（CVD）意内外事件以及心肌梗死被害的抗生素，比如 SGLT-2i 恩格列净（证据水平 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究显示，恩格列净的疗法与全因被害、心肌梗死被害、心肌梗死病变、心力衰竭、青光眼增大和终末期白血病愈演愈烈的风险增大就其，若有恩格列净对分拆心肌梗死传染病的糖脏病症状具有心肌梗死及十二指肠人身安全起到。

英国 FDA 已同意恩格列净降高于 2 型式糖脏病分拆 CVD 症状心肌梗死被害风险的适应症。

欧盟委员会也同意了恩格列净在简介之中标明具有操纵体温与降高于心肌梗死被害风险的双重效用。坎格列净也有心肌梗死及十二指肠人身安全起到，但就其适应证未予批。

3. SGLT-2i 还具有依赖性汞离子重吸收、轻度解热起到，以及这两项起到，所以对于分拆肥胖、高血压的 2 型式糖脏病症状也是一剂良药。

词用量

以国内港交所的达格列净和恩格列净为例，谈谈词用量。

均应向小副作用起始药质，分别为 5 mg 和 10 mg，根据体温操纵的只市场需求和是否低副作用可更改至最大副作用 10 mg 和 25 mg，每日一次药质（通常晚上），饭后或餐后都可施用。

还要特别注意，开始 SGLT-2i 疗法之从前只需指标诊治功能情况。

•在轻之中度肾功能不RC无只需更改副作用，在重度肾功能不全的 2 型式糖脏病症状之中数据资料有限，不建议运用于。

•SGLT-2i 的药理起到依赖一定水平的估计肾小球液率（eGFR）。根据青光眼要求是否运用于达格列净和恩格列净（表 1）。疗法过程之中每年至少系统对 1 次系统对青光眼，功能逐渐增大并趋向于与之中度青光眼不RC，所只需每年系统对 2～4 次青光眼，以便更改。

•成人青少年及孕妇和哺乳期妇女之中无运用于 SGLT-2i 的数据资料，来日不录用此类人群运用于。

表1 达格列净和恩格列净在青光眼不RC的运用于

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

副作用

达格列净

≥ 60

不更改副作用

30-60

不录用

＜30

制剂

恩格列净

≥ 45

不更改副作用

＜45

制剂

表 1 达格列净和恩格列净在青光眼不RC的运用于

副起到，促使有方

对于 SGLT-2i，哪些副起到所只需关注？促使有不能方法？

1. 泌脏生殖道感染

泌脏生殖道发散的浓度导致愈演愈烈生物体和霉菌感染的机会提高。在妇女多之中为念珠菌病、内外阴炎等，大外愈演愈烈在用药的初始 4 个月内；在男性之中多为念珠菌性炎和包皮炎，常揭开序幕疗法后 1 周内。有感染传染病史的症状愈演愈烈率增大。

建言：用药从前询问病史，半周内反复愈演愈烈泌脏生殖感染的症状不录用运用于。疗法过程之中尤其是疗法第一个月所只需关注有没有泌脏和生殖道感染可能，如愈演愈烈感染，只需抗感染疗法，同时来日停 SGLT-2i，感染皮肤病后继续运用于。叮嘱症状特别注意一个人内外卫生，适量的水，保持稳定小便通畅。

2. 高于体温

SGLT-2i 仅仅与激素或磺脲类抗生素非典型式时，高于体温愈演愈烈风险提高。

建言：与激素或磺脲类抗生素联合运用于时，特别注意更改激素或磺脲类抗生素的副作用。

3. 糖脏病酮症酸之中毒（DKA）

非常罕见。

大多数 SGLT-2i 就其的 DKA 病例揭开序幕激素缺乏的糖脏病症状之中，比如 SGLT-2i 流行病学试验之中的 1 型式糖脏病症状以及病程较长的 2 型式糖脏病等。

诱因多为疗程、过度运动、心肌梗死、极高于碳水催化质人体内等应激意内外事件、有些症状非典型式激素的症状激素减量过快。

外 SGLT-2i 就其的 DKA 病症不典型式。SGLT-2i 降高于的排泄阈值，所以疗法之后正常或轻微增大的体温不会排除 DKA。

英国流行病学内分泌医师基金会（AACE）/英国内分泌学院（ACE）在其立场声明之中，将这种正常或轻微增大的体温（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「高于于预期体温水平的 DKA」，往往不易被病症。

建言：为减低 DKA 风险，建议在择期疗程、剧烈体力社区活动从前 24 h 关闭 SGLT-2i。应不致关闭激素或过度减量，对于紧急疗程或大的应激状态只需立即关闭 SGLT-2i，运用于 SGLT-2i 之后不致过量过量人体内和极高于碳水催化/生酮烹饪（如高细胞质、高于碳水催化质烹饪）。

SGLT-2i 疗法之后如症状注意到和 DKA 就其的病症，如腹痛、焦虑呕吐、力弱、呼吸困难等，所只需权衡有没有 DKA，并侦测血酮体和气管血软水，以具体病症。病症为 DKA 的症状应立即关闭 SGLT-2i，对症处理过程。

4. 高于血容量/高于血压

由于 SGLT-2i 提高汞盐从脏之中的排泄，以及脏糖消化增多，脏量也会随之提高，无可避免的是容量减低，包括高于血容量和高于血压，但愈演愈烈率高于。尤其是青光眼不全症状、高龄症状、收缩压偏高于者或正要施用髓外阴解热剂的症状。

建言：用药从前，指标症状血容量状态。血容量减低者应在血容量得到纠正后开始疗法，疗法后系统对病症和体征。

5. 高于密度脂细胞胆（LDL-C）增大

机制未详。动质研究发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体表达，减低 LDL-C 代谢。

建言：根据所只需系统对内分泌，必要时联合调脂疗法。

此内外，在流行病学试验和抗生素港交所后还报告了其它不良意内外事件，如急性肾损伤风险、骨折（坎格列净）、腿部风险（坎格列净，FDA 不太可能给以黑框警示）等，虽然抗生素与不良意内外事件是否存在因果关系仍待研究，但流行病学上还是务必特别注意。

作者：徐乃佳（主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，蔡立新，蔡晓蕙，等. 汞-共左右转运细胞 2（SGLT-2）依赖性剂流行病学合理应用我国专家建议. 我国糖脏病杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王之路军，常宝成.SGLT-2 依赖性剂用于 2 型式糖脏病症状的我国证据. 制剂评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 恩格列净、达格列净抗生素简介.

编者： 董玥廷